Comment la recherche fait-elle progresser le traitement du cancer rare ?
Un cancer rare concerne, par définition, un nombre limité de patients. Pourtant, ces tumeurs représenteraient près d’un quart des nouveaux cancers, dans l’Union européenne. [1] Cette faible fréquence complique le diagnostic, l’accès à certains traitements et la conduite des essais cliniques. La médecine de précision et la radiothérapie interne vectorisée ouvrent aujourd’hui de nouvelles pistes de recherche.
Pourquoi le cancer rare reste-t-il difficile à traiter ?
Un cancer est qualifié de rare lorsque son incidence est inférieure à 6 nouveaux cas pour 100 000 personnes par an. Cette définition recouvre un ensemble très hétérogène de maladies, dont la rareté pose des difficultés spécifiques. [2]
Une grande diversité de localisations et de caractéristiques biologiques des tumeurs
Les cancers rares peuvent toucher des organes très différents, correspondre à des sous-types histologiques variés ou présenter des caractéristiques moléculaires propres.
Les travaux européens RARECAREnet ont identifié près de 200 entités rares. D’après les diagnostics enregistrés entre 2000 et 2007, elles représentaient environ 24 % des nouveaux diagnostics de cancer dans l’Union européenne. Pris séparément, chacun de ces cancers concerne pourtant un nombre limité de patients. [1]
Cette faible fréquence complique la production de données solides. Les cohortes sont plus difficiles à constituer et le recrutement dans les essais cliniques peut être lent. Les études nécessitent souvent la coopération de plusieurs centres, parfois dans plusieurs pays. Pour certaines tumeurs, les connaissances disponibles restent donc moins abondantes que pour les cancers fréquents.
Le diagnostic d’un cancer rare demande une expertise spécialisée
Le diagnostic d’un cancer rare repose notamment sur l’examen anatomopathologique (analyse des cellules et des tissus tumoraux). Comme certaines tumeurs sont peu fréquentes et parfois difficiles à distinguer, l’avis d’un pathologiste spécialisé peut être nécessaire pour préciser le type et le sous-type du cancer.
En France, les réseaux nationaux de référence organisent cette expertise. Ils organisent notamment une double lecture des prélèvements tumoraux lorsqu’elle est justifiée, ainsi qu’une discussion du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire experte, afin de confronter plusieurs avis spécialisés.
En bref
Une classification précise de la tumeur guide le choix des examens complémentaires, l’évaluation des traitements possibles et l’orientation vers l’expertise spécialisée adaptée.
Quel rôle peut jouer la médecine de précision dans le traitement de certains cancers rares ?
La médecine de précision cherche à adapter le traitement aux caractéristiques propres de la tumeur. Elle complète la classification selon l’organe et le type histologique (aspect des tissus au microscope) lorsque des données biologiques pertinentes peuvent guider la prise en charge.
Le profil moléculaire affine la connaissance des tumeurs
Le profil moléculaire analyse les caractéristiques biologiques de la tumeur, notamment certaines anomalies de l’ADN. Certaines peuvent servir de biomarqueurs (indicateurs utiles pour préciser le diagnostic, le pronostic ou la réponse attendue à un traitement).
Un séquençage à haut débit permet d’étudier simultanément de nombreux gènes, afin d’identifier d’éventuelles anomalies susceptibles d’être ciblées. Lorsqu’une altération correspond à une cible pour laquelle un médicament existe ou est évalué dans un essai clinique, elle peut être qualifiée d’anomalie « actionnable ». [5]
À retenir
Une anomalie dite « actionnable » ne signifie pas qu’un traitement sera forcément efficace. Son intérêt dépend du type de cancer, du rôle biologique de l’altération, des données disponibles et de la situation clinique du patient.
Des traitements peuvent cibler certaines anomalies tumorales
Certaines thérapies ciblées agissent sur une protéine ou une voie biologique impliquée dans le développement de la tumeur.
Dans certains cas, le traitement peut être choisi en fonction d’un biomarqueur précis, quel que soit l’organe dans lequel le cancer s’est développé. On parle alors de traitement « agnostique ». Cette approche présente un intérêt particulier pour certains cancers rares. [6]
Des essais « basket » regroupent des patients atteints de cancers différents, mais dont les tumeurs partagent une même anomalie moléculaire. Ils permettent ainsi d’évaluer un traitement sur la base d’une cible biologique commune, même lorsque chaque type de cancer réunit trop peu de patients pour conduire seul un grand essai clinique. [5]
Quelles perspectives offre la radiothérapie interne vectorisée pour le cancer rare ?
La radiothérapie interne vectorisée, ou RIV, associe un vecteur capable de reconnaître une cible tumorale à un élément radioactif. Elle transporte ainsi l’irradiation jusqu’aux cellules qui expriment cette cible.
Un traitement qui délivre la radioactivité au plus près des cellules tumorales
Le médicament radiopharmaceutique associe une molécule vectrice, capable de reconnaître une cible présente sur les cellules tumorales, à un radionucléide (atome radioactif). Après administration, il circule dans l’organisme puis se fixe préférentiellement sur les cellules qui expriment cette cible. Le radionucléide délivre alors son rayonnement au plus près de la tumeur, avec l’objectif de limiter autant que possible l’exposition des tissus sains. Toutefois, des effets indésirables restent possibles, notamment sur la moelle osseuse et les reins selon le médicament utilisé. [7-9]
On parle de théranostique lorsqu’une même cible moléculaire est utilisée à la fois pour l’imagerie et pour le traitement. L’imagerie permet d’abord d’évaluer la fixation du radiopharmaceutique sur les lésions et de vérifier leur compatibilité avec le traitement, puis un radionucléide thérapeutique peut être utilisé pour les irradier.
La RIV est déjà employée dans certaines indications, notamment avec le lutétium-177 pour certaines tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques avancées exprimant les récepteurs de la somatostatine et certains cancers de la prostate métastatiques résistants à la castration et exprimant le PSMA (protéine présente à la surface des cellules de la glande prostatique), sous conditions de traitements antérieurs [8-9]. D’autres indications font encore l’objet de recherches.
De nouveaux médicaments radiopharmaceutiques étudiés pour plusieurs cancers
La recherche vise désormais à étendre la radiothérapie interne vectorisée à d’autres cancers. Elle explore de nouvelles cibles tumorales, de nouveaux vecteurs et d’autres radionucléides, afin d’identifier des associations capables d’atteindre sélectivement différents types de cellules cancéreuses.
Pour chaque nouvelle indication, plusieurs questions doivent être résolues :
- La cible est-elle suffisamment présente sur la tumeur ?
- Le médicament s’y fixe-t-il de façon assez sélective ?
- Quelle dose permet d’obtenir un effet thérapeutique acceptable tout en limitant l’irradiation des tissus sains ?
L’efficacité et la sécurité doivent ainsi être évaluées séparément pour chaque nouvelle application.
En quoi le projet RIVERA pourrait-il faire avancer la recherche sur les cancers rares ?
Le projet RIVERA est porté par des médecins nucléaires, oncologues et radiopharmaciens des Hospices Civils de Lyon. Il vise à structurer des données et des prélèvements autour des patients traités par RIV, afin de soutenir de futurs travaux. Son périmètre dépasse les seuls cancers rares.
Rassembler les données pour mieux comprendre la réponse aux traitements
Le projet prévoit de réunir plusieurs types de données complémentaires, pour les patients traités par RIV aux HCL :
- des prélèvements biologiques, comme le sang ou les tissus issus d’une biopsie, pour étudier certaines caractéristiques tumorales ;
- des images médicales, notamment obtenues par TEP ou SPECT, ainsi que des coupes histologiques numérisées, pour croiser les informations d’imagerie et l’étude des tissus ;
- des données cliniques, portant sur la maladie, le traitement administré et la réponse observée.
Une biobanque conserverait les échantillons biologiques, associés aux données d’imagerie et aux données cliniques. Leur analyse croisée pourrait aider les chercheurs à identifier les caractéristiques associées à une meilleure réponse à la RIV et à comprendre pourquoi des tumeurs apparemment proches réagissent différemment au même traitement.
Vers des traitements davantage adaptés au profil de chaque patient
Le projet RIVERA vise à mieux comprendre les différences de réponse à la RIV et, à terme, à exploiter ces données, notamment grâce à l’intelligence artificielle, pour aider à prédire quels patients pourraient en bénéficier. Cet objectif de recherche nécessitera cependant une validation, avant une utilisation en pratique.
L’analyse croisée des données biologiques, d’imagerie et cliniques pourrait ainsi faire ressortir des profils associés à une meilleure réponse ou, au contraire, à un risque plus élevé d’échec thérapeutique.
À terme, ces résultats pourraient aider à mieux sélectionner les patients, à ajuster les stratégies thérapeutiques et à orienter le développement de nouveaux médicaments radiopharmaceutiques.
Mieux caractériser les cancers rares permet d’affiner le diagnostic et d’offrir de nouvelles options thérapeutiques. Les recherches à venir devront confirmer quelles stratégies bénéficient réellement aux patients et dans quelles situations.
⏩ Découvrez les ambitions du projet RIVERA pour faire progresser la radiothérapie interne vectorisée.
Cet article reflète les connaissances disponibles à sa date de rédaction. Compte tenu de l’évolution constante des connaissances scientifiques, certains éléments abordés pourraient ne plus être entièrement actuels ou complets au moment de votre consultation.
Sources :
[1] Gatta G., Capocaccia R., Botta L. et al. — Burden and centralised treatment in Europe of rare tumours: results of RARECAREnet—a population-based study. The Lancet Oncology (2017).
[2] RARECAREnet — Cancer List.
[3] National Cancer Institute — NCI’s Rare Cancer Clinics: Engaging Patients and Fostering Collaboration.
[4] Institut national du cancer — Organisation des soins pour les patients atteints de cancers rares en France.
[5] National Cancer Institute — Biomarker Testing for Cancer Treatment.
[6] National Cancer Institute — tumor-agnostic therapy.
[7] National Cancer Institute — Radiopharmaceuticals: Radiation Therapy Enters the Molecular Age.
[8] Agence européenne des médicaments — Lutathera.
[9] Agence européenne des médicaments — Pluvicto.
Elsa Caplet
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